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Humanizar el parto

Humanizar: Hacer a alguien o algo humano, familiar y afable.
Ablandarse, desenojarse, hacerse benigno.
Deshumanizar: privar de caracteres humanos alguna cosa.
Deshumano : inhumano
Inhumano : falto de humanidad, cruel.
Cruel : que se deleita en hacer sufrir o se complace en los padecimientos ajenos. Insufrible, excesivo. Sangriento, duro, violento.

(Diccionario RAE)

A lo largo de los últimos años he acudido a diversas reuniones, mesas redondas y congresos científicos dedicados al tema de la humanización del nacimiento. En estas reuniones se suele hablar de las recomendaciones de la OMS para la atención del parto normal y de su habitual incumplimiento en los hospitales españoles. A menudo se señala que hay dos modelos de atención al parto: el natural frente al medicalizado, y se debate sobre qué ventajas ofrece cada uno. En algunas de estas reuniones se plantea la necesidad de ofrecer un parto natural a las usuarias que así lo deseen, es decir, a las mujeres que buscan otra cosa.

Al hablar de parto humanizado se incluyen debates diversos, como cuál es la postura ideal para dar a luz, qué profesional debe de atender el parto de bajo riesgo, cuál debe de ser el rol de la matrona, qué tasas de cesáreas o episiotomías son aceptables, cómo hay que decorar o iluminar las habitaciones de la maternidad, qué apoyo puede ofrecer el padre durante el parto, etc. Aunque se habla de la necesidad de humanizar el parto raramente se reconoce explícitamente que éste está deshumanizado, más bien se pasa de puntillas sobre este concepto, tal vez por un planteamiento de tipo constructivo o con buenas intenciones en el sentido de vamos a hablar de cómo mejorar las cosas en vez de criticar lo que estamos haciendo mal.

Sin embargo parece claro que cuándo se habla tanto de humanizar el parto es porque actualmente está deshumanizado, o lo que es lo mismo según la definición que la Real Academia de la Lengua Española da de deshumanizado, el modelo de atención actual es inhumano, falto de humanidad, cruel. La verdad es que dicho así suena bastante duro. ¿Es eso cierto? ¿Podemos realmente afirmar algo tan grave como que la atención al parto en los hospitales es cruel? Y si la respuesta es afirmativa, ¿cómo puede ser que profesionales sanitarios traten de forma inhumana o cruel a las parturientas o a los recién nacidos? Intentaré responder a ambas cuestiones en el presente texto.

Para responder a la primera cuestión creo que es preciso plantearla en dos partes. En primer lugar cabe preguntarse ¿realmente hay un trato deshumanizado en la atención al parto? Si la respuesta fuese afirmativa, en segundo lugar habría que plantearse cuál es la prevalencia de dicho maltrato, o por decirlo de otra manera, cuál es la dimensión del problema, ya que habrá quien argumente que si el problema es poco frecuente o excepcional no podemos generalizar y decir que la atención al parto está deshumanizada.

La segunda pregunta hace referencia a cómo es posible que profesionales sanitarios maltraten a las madres o recién nacidos . Creo que es necesaria la comprensión de los procesos que pueden llevar a los profesionales sanitarios a ejercer un trato deshumanizado para poder plantear sobre que factores tendremos que actuar si verdaderamente deseamos humanizar el nacimiento.

¿Violencia en la atención al parto?

En el verano del 2001 dos madres fundamos un foro virtual de apoyo psicológico para madres que habían tenido una o más cesáreas. Nuestra idea era favorecer el apoyo mutuo entre madres cesareadas, ayudar en la preparación del parto vaginal después de cesárea y apoyar la lactancia. Poco a poco fueron llegando al foro madres que se habían sentido tristes, decepcionadas y/o frustradas tras sus cesáreas. Se creó un clima de grupo de autoayuda dónde muchas mujeres expresaban su malestar y referían que por primera vez se sentían escuchadas ya que lo que hasta entonces habían oído en su entorno más cercano era algo así como de que te quejas si tienes un bebé sano.

Al foro pronto se sumaron otras madres que sin haber tenido una cesárea se sentían igualmente traumatizadas por sus partos vaginales. En muchos de los testimonios recogidos a la experiencia de la cesárea o del parto vaginal se sumó una situación de pésima atención hacia la mujer por parte de los profesionales sanitarios que le atendían. Muchas mujeres se sorprendían al comprobar que lo que se les había hecho en sus partos eran prácticas absolutamente desaconsejadas por la Organización Mundial de la Salud. En muchos de los testimonios quedaba patente una falta de sensibilidad por parte de los profesionales sanitarios hacia la parturienta. En algunos casos esa falta era mucho más grave: había madres que referían haber recibido un trato vejatorio y humillante por parte de los profesionales. A lo largo de estos años hemos recibido más de 40000 mensajes y el foro cuenta con más de mil suscriptores en la actualidad. A diario nos siguen llegando nuevos testimonios de madres o embarazadas que relatan con detalle el trato que reciben por parte de los profesionales.

Cómo decía, en muchos de estos testimonios hay un claro maltrato por parte de los profesionales y la institución sanitaria hacia las madres y los niños. Las formas de maltrato pueden ser diversas:

La falta de respeto a la intimidad de la mujer . El parto es un acto de la esfera sexual, y se sabe que para favorecerlo es preciso que la mujer se sienta segura, protegida y en un ambiente de intimidad. Por el contrario muchas madres nos cuentan cómo se encontraron desnudas y solas rodeadas de desconocidos que les trataban de manera brusca o nada empática que poco tenía que ver con las expectativas que ellas tenían.
La aplicación de técnicas inadecuadas y no basadas en la evidencia científica o el incumplimiento de las recomendaciones de la OMS. Basta recordar que la primera recomendación de la OMS es que la madre debe de ser la protagonista del nacimiento.
El trato humillante e incluso el desprecio por parte del personal sanitario . Algunas madres recibieron comentarios despectivos sobre su peso, o fueron tratadas de locas o imprudentes cuando cuestionaron procedimientos como el rasurado vaginal, el subirse al potro obstétrico o la episiotomía. En algunos casos estas y otras técnicas se aplicaron sin que hubiera un verdadero consentimiento informado.
La amenaza velada de no atender a la madre si no acepta algunas prácticas o bien el chantaje mediante amenazas infundadas sobre el riesgo que corre el bebé (por ejemplo en hospital de Guadalajara se amenazaba a las mujeres con no atenderlas si no firmaban un consentimiento previo en el que aceptaban cualquier procedimiento, una especie de cheque en blanco, cosa ilegal) .
La separación madre-bebé y el no respetar la unidad familiar. Igualmente se vulneran los derechos del recién nacido repetidamente: en muchos lugares todavía se les separa de su madre nada más nacer o si son ingresados en UCIs neonatales no se permite que estén acompañados todo el tiempo por un familiar, contrariamente a lo que recomienda la Organización Mundial de la Salud y la Carta Europea de derechos del niños hospitalizado. El trato violento al recién nacido fue magistralmente descrito por Leboyer hace ya más de treinta años (Nacimiento sin violencia) y sin embargo muchas de esas rutinas innecesarias siguen siendo práctica habitual. En la década una avalancha de estudios ha corroborado los graves efectos que la separación madre-bebé acarrea para la salud física y psíquica del recién nacido.

La experiencia del Foro Apoyocesareas (que continua activo en la actualidad), los numerosos testimonios recogidos a lo largo de estos años, y las tasas de episiotomías, cesáreas e ingresos en UCIs neonatales donde apenas se permite el acceso de los padres, nos confirman que efectivamente existe una deshumanización considerable en la atención al parto y al recién nacido.

¿Cuál es la prevalencia del problema? La falta de estudios en nuestro medio nos impide dar unas cifras reales o aproximadas del número de mujeres que se ven expuestas a dicho maltrato. Desde la asociación El Parto Es Nuestro se ha iniciado una campaña con el fin de facilitar la recogida y el acceso a los datos objetivos de la atención al parto. Sigue siendo necesario el desarrollo de investigaciones y trabajos de campo que estimen la prevalencia y características en nuestro medio de patologías como el síndrome de estrés postraumático tras el parto u otras.

En cualquier caso si queremos ayudar a reparar el sufrimiento de las víctimas conviene empezar a llamar a las cosas por su nombre. No queda más remedio que hablar de la violencia en el parto .

Sin embargo cuándo decimos que se trata de una situación de violencia contra la mujer nos encontramos con que no se nos quiere oír o bien se nos tacha de exageradas o de radicales. En el mejor de los casos se dice que se trata de mujeres decepcionadas o frustradas por no haber parido, que necesitan un tratamiento psicológico para aceptarlo. Efectivamente muchas de estas mujeres podrían beneficiarse de un apoyo psicológico, pero mientras no se reconozca que esto es violencia poco podemos avanzar.

Cuando no hay sensibilidad hacia la violencia y no se reconoce su existencia, sus consecuencias psicológicas son mayores y es menos probable que la mujer busque ayuda (Informe de Amnistía Internacional).

¿Es violencia de género?

Amnistía Internacional define la violencia de género cómo: Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada. En cierto modo puesto que las parturientas son siempre mujeres podríamos argumentar que la violencia en el parto es también de género. Sin embargo el mismo informe de Amnistía Internacional matiza:

La violencia contra la mujer es uno de los mecanismos fundamentales por los que se fuerza a la mujer a una situación de subordinación respecto al hombre.

Parece claro que en algunos partos los profesionales actúan desde un lugar de poder y ejercen un trato ciertamente violento contra la mujer, que en un momento tan crítico como el parto es especialmente vulnerable al sufrimiento psicológico de dicho maltrato. Por decirlo de otra manera, precisamente en el parto es cuándo más daño le pueden a hacer a la mujer comentarios, gestos o incluso miradas que en otro momento vital tal vez no le hubiesen afectado lo más mínimo. Precisamente por esa vulnerabilidad intrínseca al parto el impacto de dicho maltrato es significativamente mayor, ya que la indefensión de la mujer es máxima.

Sin embargo asumir que dichos profesionales actúen así con la intención de someter a la mujer puede ser erróneo o dar lugar a cierta confusión que poco nos permita avanzar en las causas de esta situación. La mayoría de los médicos y matronas optaron por su profesión con una motivación de ayuda y de hecho buena parte de esos profesionales son mujeres. ¿Podemos decir que las mismas matronas o mujeres ginecólogas ejercen la violencia contra la mujer con el fin de someterla? No nos parece que este sea el caso.

Primero por el contexto donde sucede la violencia, es decir, el medio hospitalario, con unas características que marcan la relación entre profesional y parturienta, bastante diferente de la relación de pareja donde acontece la violencia doméstica. En torno a la violencia de género hay diversos modelos teóricos que explican los mecanismos que llevan al hombre a convertirse en agresor. Pero estos modelos no pueden ser aplicados a esta situación en el parto. De hecho la mayoría de los profesionales como decíamos anteriormente tenían o tienen una vocación de ayuda en su relación con las embarazadas o parturientas. En casi todos los tipos de violencia el agresor ha sido previamente víctima, pero ¿y aquí? ¿De que clase de violencia han sido o son víctimas los profesionales sanitarios?

Tal vez el término violencia sanitaria sea el más adecuado, si entendemos como tal la violencia que sucede en el sistema sanitario o yendo más lejos en el contexto de la relación entre profesionales sanitarios y usuarios. El término nos permite analizar dos fenómenos: la violencia que padecen algunas madres, pero también la que van a padecer muchos profesionales, como si se tratara de dos caras de una misma moneda. Cómo vamos a ver la violencia en este contexto puede ser bidireccional.

Pasemos ahora a la segunda cuestión. ¿Cómo es posible que los profesionales traten mal a las parturientas? ¿Porqué lo hacen? ¿Es ignorancia, miedo, maldad o perversión?

La violencia que padecen los profesionales sanitarios

¿Cómo se llega a ejercer la violencia en el medio sanitario? ¿Quién ejerce esta violencia? ¿Cómo es posible que médicos, matronas, enfermeras puedan hacer daño a las mujeres o incluso a los recién nacidos? Muchas madres se hacen estas preguntas después de sus partos o cuándo descubren que las cosas podían haber sido de otra manera.

Continuando con la experiencia que mencionaba anteriormente del Foro Apoyocesáreas, debo decir que a lo largo del tiempo se han apuntado a nuestro foro numerosos profesionales, matronas, obstetras, pediatras...Muchos de ellos expresaban su deseo e incluso necesidad de poder cambiar el modelo de atención, pero sobre todo hablaban también de su propio sufrimiento y soledad en su trabajo asistencial. Sus testimonios (y mi propia experiencia como psiquiatra en la red pública) me han permitido entender que en realidad los profesionales sanitarios también son víctimas de la violencia sanitaria, lo que les permite tristemente poder convertirse en agresores.

El sistema sanitario tal y como está planteado es violento contra los profesionales al negar su dimensión emocional. Desde muy temprano, al inicio de los estudios de medicina o enfermería, y más aún durante el período de residencia se silencian sistemáticamente todos los aspectos relacionados con el psiquismo y la vida emocional del profesional. Se aprende a negar los aspectos personales bajo el mito de que lo personal no debe influir en lo profesional. En nombre de la ciencia se enseña a callar las propias emociones, a negar el impacto inevitable que el ejercicio de la medicina o la matronería tiene sobre la vida de quién la ejerce. Se aprende a seguir protocolos y aplicar procedimientos, pero casi ningún profesional recibe formación sobre técnicas de comunicación, relación terapéutica, o incluso trabajo en equipo. Los profesionales aprenden a ejecutar técnicas pero no a hablar de sí mismos. No está previsto, no existe, ni siquiera quién lo busque tendrá fácil encontrar un lugar donde poder hablar de lo difícil que es a veces trabajar con la vida y la muerte, o incluso del propio miedo. Está negación produce un efecto desastroso y catastrófico.

¿Cómo va a ser posible ponerse en el lugar del otro o escucharle si nadie te ha escuchado? En nombre de la medicina se aprende a rechazar las propias emociones o a silenciar las dudas, la incertidumbre, el sufrimiento. El coste es altísimo. Los profesionales anulan su parte más humana en nombre de la medicina o simplemente abandonan: el camino para el síndrome de burnout está sembrado. Este síndrome es lo que se conoce como estar quemado y afecta sobre todo a profesionales sanitarios y/o de ayuda.

El concepto de quemarse en el trabajo fue descrito por primera vez por un psiquiatra, Herbert Freudenberger , en 1974 en EEUU. Freudenberger observó que hacia el año de empezar a trabajar en una clínica de ayuda a toxicómanos algunos de los trabajadores y voluntarios sufrían una pérdida progresiva de energía, con agotamiento, desmotivación por el trabajo y síntomas de ansiedad y depresión. Estos trabajadores que anteriormente habían sido los más entusiastas, se volvían menos sensibles, poco comprensivos y hasta agresivos en relación con los pacientes, llegando a mostrarse indiferentes e incluso cínicos. Para describir este patrón conductual utilizó la expresión burnout , o estar quemado. A finales de la misma década, Cristina Maslach , una psicóloga californiana, retomó el término y lo aplicó al síndrome emocional que venía observando en los profesionales de ayuda a personas. En 1981, Maslach definió el síndrome de burnout cómo:

Pérdida de interés por la gente con la que se trabaja. Se caracteriza por un agotamiento emocional en el que el profesional ya no tiene ningún sentimiento positivo, simpatía o respeto hacia los pacientes o clientes.

El síndrome era fácilmente reconocible para los profesionales de los servicios humanos y tuvo gran aceptación en la comunidad científica. En 1986 Maslach publica la definición más conocida y aceptada del burnout :

Síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal que puede ocurrir entre individuos que trabajan con personas.

En síntesis, el síndrome de burnout incluye los siguientes aspectos:

Agotamiento emocional . El trabajador agotado emocionalmente siente que ya no es capaz de dar más de sí psicológicamente. Incluye sentimientos de incapacidad, desesperanza y de alienación con el trabajo. Conlleva una menor resistencia al estrés, dificultad para afrontar el trabajo diario, irritabilidad y agresividad, disminución de la capacidad de concentración. También se puede desarrollar trastornos psíquicos más graves como somatizaciones, ansiedad o depresión, agotamiento físico, conductas adictivas e insomnio acompañados de un aumento de los problemas familiares y una alteración en las relaciones interpersonales.
Destacan las alteraciones de conducta: conducta anormal de rol asistencial o despersonalización de la relación con el cliente. En los trabajadores sanitarios, esto se traduce en un distanciamiento de los enfermos, ausencia de implicación afectiva e indiferencia sobre su evolución. Se puede llegar a mantener una actitud cínica hacia los mismos.
Se asocia con un menor rendimiento laboral y por vivencias de baja realización personal , baja autoestima personal, sentimientos de insuficiencia e ineficacia laboral, desmotivación y retirada organizacional.

La mayoría de los autores que han estudiado el síndrome lo califican de proceso. Cherniss en 1980 lo describió como un proceso en el que las actitudes y conductas cambian de forma negativa en respuesta al estrés laboral . El proceso de quemarse puede ser percibido conscientemente por la persona afectada o puede negarse y mantenerse sin ser reconocido por mucho tiempo. Efectivamente, el síndrome de burnout y especialmente el eje de la despersonalización explica en cierto modo como llegan algunos profesionales de la obstetricia a tratar de forma deshumanizada a mujeres y pacientes o usuarios. Hay muchos modelos teóricos sobre las causas del síndrome y su desarrollo, en los que no entraré.

No obstante considero que la relación profesional del obstetra o matrona con la mujer parturienta tienen algunas características que interesa analizar en mayor profundidad para entender como y cuándo puede surgir la violencia.

En primer lugar, la peculiar relación de poder que se establece entre obstetras y mujeres. Aunque desde fuera puede parecer una relación ventajosa: el médico tiene el conocimiento y la mujer hace lo que este diga, es en el fondo una relación incómoda para ambas partes. En ese pedestal en el que la sociedad pone a las o los ginecólogos no caben la incertidumbre ni los resultados adversos que a veces tiene el nacimiento. No cabe la muerte y si esta aparece se derriba al médico del pedestal para ponerle en el banquillo. En realidad el médico está asumiendo una responsabilidad que no le corresponde. A veces hay un endiosamiento, la mujer que pone al médico en una especie de altar reniega de su responsabilidad y no percibe que el otro es humano y su saber limitado, esto motiva que si los resultados son adversos la reacción pueda ser furibunda. Así se entiende que el profesional también sea víctima a veces de la violencia por parte de las mujeres o de las familias (sino es de por si violento que te pongan en un lugar en el que no cabe el más mínimo error). Por desgracia, el miedo a terminar en el banquillo de un juzgado motiva a veces una actitud más agresiva por parte de los médicos, lo que a su vez favorece las denuncias. Todo un círculo vicioso, porque la única salida de la medicina defensiva pasa por cambiar la relación de poder en que se basa. Las mayoría de las demandas se relacionan directamente con un fallo grave en la comunicación entre los profesionales y los usuarios. A eso cabe añadir que la relación tiene otro matiz más peculiar aún si cabe, porque la parturienta no es una paciente ya que no está enferma, otro aspecto sobre el cual los médicos tampoco reciben formación.
En segundo lugar, el parto no es un acto médico sino un momento central en la vida de las personas , con unas características muy especiales a nivel espiritual, energético, emocional. ¿Requiere una formación especial? Ahora que se acepta que en los momentos más críticos o catastróficos de su vida muchas personas requieren una ayuda psicológica, y que esa ayuda la deben dar profesionales bien formados y preparados ¿por qué no se entiende que para acompañar a las mujeres en el parto es preciso haber hecho un trabajo de análisis personal? No hace falta que todas las matronas ni obstetras vayan al psicólogo ni se psicoanalicen en profundidad. Probablemente bastaría con tener un espacio seguro en el que poder plantear y debatir este tipo de cuestiones u otras. ¿Cómo me siento cuando las cosas salen mal? ¿Que me resulta más difícil en el trato con las madres? ¿Qué aprendo cuándo alguien me rechaza como profesional? ¿Cómo es la relación con mis compañeros de profesión? ¿Qué hacer cuándo no sé que hacer? ¿Cuando reconozco que he cometido un error con quién lo puedo hablar? Conocer las características de la relación terapéutica, entender lo que la mujer pone en el profesional (transferencia) así como lo que el profesional siente hacia la parturienta (contratransferencia), recibir una supervisión adecuada y tener una formación continuada a lo largo de toda la vida profesional deberían ser requisitos imprescindibles para el cuidado de la salud psíquica de los profesionales que atienden los partos.
En un tercer lugar pero muy relacionado están los aspectos relacionados con la sexualidad, propia y ajena . Dado que el parto es un acto sexual, en el que la mujer necesita poder abrirse libremente, y en el que algunas mujeres además van a tener historias previas traumáticas que dificulten dicha apertura parece absolutamente imprescindible que el profesional sea consciente de cual es su trayectoria personal en este sentido, cuales han sido sus fuentes de aprendizaje, dónde están sus límites y hasta dónde puede acompañar a las madres en ese viaje q ue es el parto. Si el profesional no ha podido profundizar en dichos aspectos podrá por un lado sentirse agredido ante la exhibición de algunas mujeres en sus partos, o por el contrario, podrá agredir a las mujeres al intentar reprimir la expresión de la sexualidad de la parturienta.
En cuarto lugar, la relación con los compañeros y con la institución , con los jefes y gerentes sanitarios. Aunque no vamos a extendernos en este punto resulta preocupante comprobar que hoy en día la mayor parte de la formación continuada de los médicos recae en manos de la industria farmacéutica, siendo mínimo o inexistente el espacio dedicado al reciclaje en aspectos relacionados con la fisiología del parto o con los aspectos emocionales del puerperio. Los espacios de encuentro entre profesionales son escasos, y son numerosos los médicos o matronas en formación que ante una situación complicada se han sentido absolutamente solos. La institución sanitaria carece de espacios de escucha a las necesidades y dificultades cotidianas de sus trabajadores. Entre los profesionales que atienden partos es tristemente frecuente que aquellos que hacen un mayor esfuerzo por reciclarse profesionalmente y optan por una atención respetuosa con la fisiología sean tachados de hippies o ecologistas por sus propios colegas, cuando no se ven sometidos a un verdadero acoso laboral. Si el profesional se siente desamparado es también víctimay más fácil que termine ejerciendo la violencia contra los más indefensos.

En síntesis, para ejercer la medicina o la matronería en nombre de la ciencia y de la presunta objetividad se nos enseña sutilmente que hay que anular una parte de nosotros mismos, y que es precisamente la más cálida, cariñosa e intuitiva. Cuanto mayor es esa anulación mayor el sufrimiento emocional y las posibilidades de terminar maltratandoAnular o negar ese sufrimiento propio termina también con la empatía, ¿si no soy consciente de mi propio sufrimiento como voy a percibir el del otro?

¿Humanizar el parto?

Está claro que es necesario humanizar el parto. Pero cualquier iniciativa que quiera prosperar deberá partir reconociendo que en el sistema actual ambas partes son víctimas de la violencia , y por lo tanto ambas partes pueden agredir al otro (bien con un trato inhumano, bien con las exigencias de omnipotencia, denuncias etc...) Por eso más que invertir en tecnologías o paritorios lo razonable sería reflexionar sobre la relaciones humanas y profesionales que suceden en torno al parto, reconociendo que todas las partes están expuestas a lo mejor y a lo peor en un momento trascendental de la vida.

Propuestas:

Reconocer y profundizar en el análisis de las características de la relación terapéutica que se establece con la mujer embarazada y su entorno. Crear espacios donde los profesionales puedan hablar de sus vivencias profesionales sintiendose seguros para poder sincerarse y abordar aspectos de la relación, el desgaste, las limitaciones propias y ajenas, el sufrimiento.
Reflexión sobre la violencia, especialmente de la que uno mismo ejerce, y reconocimiento del dolor e indefensión de las víctimas. El reciclaje profesional en el parto debería ir acompañado de un trabajo de análisis de los sentimientos que produce en el profesional descubrir y aceptar que ha hecho muchas cosas mal que conllevaban un daño objetivo a muchas madres y niños.
Cambios en la relación, no puede ser una relación de poder. Análisis de las experiencias propias de maternidad o de familiares más cercanos.
Red de apoyo a los profesionales.
Debate social, responsabilidad asumida y/ o compartida.
Revisión de los conocimientos, respeto por la fisiología, hacia un nuevo paradigma, asumiendo que el aprendizaje conlleva en ocasiones sentimientos de dolor e impotencia al comprender que las prácticas previas eran erróneas.

Dra. Ibone Olza, médico psiquiatra